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Assurances & Crédits

Assurance santé ou mutuelle senior, quelle différence ?

Rédaction : Laurence Frechet - Mise à jour : 03 mai 2019 à 10h17
assurance santé et mutuelle senior quelles sont les différences

Le rapport 2019 de la DREES chiffre que chaque année, 10% des assurés de l’assurance maladie sont exposés à des restes à charge supérieurs à 2 000 euros et 1 % à des restes à charge supérieurs à 5 000 euros.

Les complémentaires santé viennent compléter la prise en charge des dépenses de santé après remboursements par l’assurance maladie obligatoire. Deux catégories d’organismes s’inscrivent dans cette mutualisation de charges : les mutuelles santé et les assurances santé.

 

Mutuelle santé et assurance santé : quelles différences ?

Le seul élément qui différencie un contrat de mutuelle d’un contrat d’assurance est la nature de l’organisme : dans le périmètre de l'économie sociale et solidaire, les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité et sont sans but lucratif.

Les assurances santé sont Régies par le Code des assurances et sont autorisées à réaliser des bénéfices qui peuvent être réinvestis dans les garanties offertes aux assurés ou reversés aux actionnaires.

Les compagnies d'assurances mènent généralement des activités diversifiées. Au-delà de la gestion des complémentaires santé, elles proposent d'autres assurances (habitation, automobile,...).

 

Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire ?

La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins.

 

Quels critères pour une meilleure couverture santé ?

Pour la plupart des soins remboursés par l‘assurance maladie, des participations financières des patients sont prévues : ticket modérateur, forfaits et franchises.

Si la consultation médicale ou les médicaments sont bien remboursés, des écarts existent sur les frais d’optique, dentaire, ou encore ceux liés à l’appareillage auditif. Par ailleurs, la dépense de santé peut comporter un reste à charge lié à la liberté tarifaire : dépassements d‘honoraires ou tarifs libres sur certains actes ou produits.

En fonction de la formule choisie, les remboursements complémentaires sont plus ou moins importants. Leur pourcentage varie notamment selon les postes de dépenses de santé.

 

Comment évaluer les besoins de couverture en complémentaire santé ?

Les variables qui conditionnent la tarification sont nombreuses car les besoins en complémentaire santé dépendent directement des actes de soins. L’âge, la composition du foyer et la situation familiale, les habitudes de consommation de soins, les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, la fréquence des consultations, l’équipement en lunettes, les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires sont autant de facteurs qui justifient le choix d’options au contrat.

Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix pour l’hospitalisation : honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, frais d’accompagnement…

 

Comparer les offres

Dans tous les cas, avant de se décider, il est essentiel de comparer les offres de plusieurs complémentaires, soit en ligne sur des sites dédiés, soit en demandant des devis. Les compagnies d'assurances et mutuelles proposent de plus en plus des contrats "à la carte". Ceux-ci peuvent ainsi renforcer les remboursements sur l'optique ou les soins dentaires, prendre en charge les séances d'ostéopathie ou d'acupuncture.

La réforme du  “reste à charge zéro” à l’horizon du 1er janvier 2021 permettra aux patients de bénéficier de soins de qualité intégralement remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles, dans le cadre de paniers de soins comportant des plafonds de tarifs préalablement définis et identiques pour tous. Le coût de ce dispositif devrait être assumé par les professionnels de santé, par l’assurance maladie et les complémentaires santé, mais sans augmentation de tarif. Le reste à charge zéro pèsera plus lourd sur les contrats de mutuelle des seniors pour qui les besoins en prothèses auditives et dentaires sont les plus élevés.

Si votre mutuelle vous annonce une hausse de tarif, il est peut-être temps d'envisager de changer de contrat ! 

 

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