SommaireSeniors et retraités : les garanties santé à privilégier
Les différentes garanties santé composent le cœur du contrat d’une assurance santé pour senior. Il est important de bien les choisir en tenant compte de ses propres antécédents médicaux ainsi que des problèmes de santé familiaux récurrents.
Lorsque que l’on avance en âge, de nouveaux problèmes de santé sont susceptibles de survenir.
Parfaitement adaptées aux besoins des personnes vieillissantes, les mutuelles seniors assurent généralement des remboursements ciblés sur plusieurs types de soins spécifiques propres aux problématiques de l’âge.
Ces garanties incontournables sont accompagnés d’options de prises en charge pour des postes de dépenses souvent sollicités par les retraités :
Les garanties indispensables aux seniors
Prise en charge des dépassements d'honoraires pour une consultation de généraliste ou de spécialiste, de l'imagerie médicale (radio, IRM, scanner…), des analyses en laboratoire...
Remboursement des frais de séjour (TV, téléphone, chambre individuelle), des actes de chirurgie, des frais de transport en ambulance, des frais d’accompagnement...
Complément de la part Sécu pour les médicaments prescrits et non ou mal remboursés (homéopathie, antiacides, vaccin contre la grippe pour les moins de 65 ans...).
Complément de prise en charge des consultations et des soins dentaires, prise en charge des prothèses et implants, orthodontie...
Remboursement des montures et verres hors 100 % Santé, les lentilles de contact, la kératotomie, traitement de la cataracte, du glaucome...
Reste à charge des appareils auditifs de classe 2 ainsi que des accessoires de prothèses auditives.
Les garanties et options intéressantes
Pour bénéficier d'une prise en charge pour les consultations de médecine alternatives complémentaires à l'allopathie (homéopathie, acupuncture, naturopathie...).
Remboursement d'un nombre défini de séances d'ostéopathie, de chiropraxie, de kinésiologie...
Pour le remboursement de soins d'une séance chez le podologue ou le pédicure, essentiels pour la bonne santé des personnes âgées.
Pour profiter des soins prodigués dans le cadre d'une cure thermale ou d'une balnéothérapie.
Pour bénéficier de la prise en charge d'une chambre particulière lors d'une hospitalisation ou d'un séjour en maison de repos mais aussi d'options telles que la télé ou le wifi.
Remboursement des téléconsultations médicales, essentielles dans les déserts médicaux ou en période de crise sanitaire.
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Comment fonctionnent les remboursements des complémentaires santé senior ?
Le mécanisme de remboursement
Chaque acte médical est basé sur un tarif conventionné fixé par la Sécurité sociale. Les complémentaires santé indiquent le montant des remboursements sur la base d’un pourcentage établi sur ce tarif. Il peut être indiqué TC (Tarif Conventionné), TR (Taux de Remboursement), BR (Base de remboursement), TRSS (Taux de Remboursement sur la Sécurité Sociale), BRSS (Base de Remboursement sur la Sécurité Sociale).
Pour estimer ses futurs remboursements, il est nécessaire de se renseigner sur le tarif conventionné pour chaque poste. Les professionnels proposent généralement un remboursement sous forme de forfait à l’année pour chaque acte.
Certaines complémentaires proposent également des remboursements sur la base des frais réels, soit à hauteur des frais engagés. Dans ce cas, la prise en charge est intégrale ou quasi intégrale.
Lorsque l’on est senior, il est conseillé d’être particulièrement vigilent sur les forfaits de remboursement pour l’hospitalisation, la prise en charge des dépassements d’honoraires ou encore le reste à charge des ALD (affections de longue durée).
On note toutefois que la mise en place du panier 100 % Santé a permis de démocratiser l’accès de tout un chacun aux soins optiques, auditifs et dentaires.
Remboursement d’un forfait : un exemple en pratique
Imaginons par exemple une visite chez un médecin spécialiste qui pratique des honoraires libres. Si la consultation s’élève à 55 € sur une BR de 23 €, la Sécurité sociale vous remboursera 16,10 €.
Si votre mutuelle propose une prise en charge complémentaire à 200 % , le montant remboursé par votre assurance santé sera le suivant : (200 % x 23 €) – 16,10 € soit 29,90 €. Soit un remboursement total (Sécurité sociale + mutuelle) de 16,10 € + 29,90 €, c’est-à-dire 46 € auquel il faut déduire 1 € au titre de la participation forfaitaire.
Dans cette situation, sur les 55 € de consultation facturés, 45 € vous seront donc remboursés par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé.
Quelle est la meilleure mutuelle senior ?
Afin d’opter pour la meilleure mutuelle senior, il est important de choisir une complémentaire qui propose des garanties adaptées aux seniors tout en tenant compte des limites d’âge de souscription de certains contrats.
Votre choix doit être guidé par le taux de prise en charge des dépenses de santé courante mais aussi par celui des actes non ou peu remboursés par l’Assurance maladie (médecine douce, cure thermale, podologue, ostéopathe…).
Afin de bien faire votre choix, il est important de se poser plusieurs questions essentielles :
Identifier ses besoins en dépenses de santé
Avant de commencer les démarches permettant de comparer les assurances santé seniors, il est recommandé de noter les priorités souhaitées au regard de ses problématiques personnelles de santé (par exemple lorsque l’on présente un diabète, une perte auditive, des rhumatismes…).
Pour les petits budgets, il est souvent préférable de miser sur un ou deux postes pour lesquels les besoins sont fréquents, quitte à obtenir des garanties moins élevées pour le reste.
Opter pour une complémentaire santé adaptable
Cette précision est directement liée au point abordé précédemment. Il est pertinent de s’orienter vers une assurance santé modulable.
Choisir le niveau de remboursement pour chaque grand poste de dépense est indispensable pour optimiser son budget santé.
Être couvert sans questionnaire médical
Les complémentaires santé relevant du code de la mutualité proposent de bénéficier d’une couverture sans avoir à remplir aucun examen ou questionnaire médical. Ce n’est pas le cas des assurances santé privées qui demande fréquemment un questionnaire de santé.
Les différents types de contrat de mutuelle
Les assureurs santé ou mutuelles proposent généralement trois gammes de contrat aux seniors :
- Un contrat économique,
- Un contrat intermédiaire,
- Un contrat supérieur.
Cette gamme est reprise du décret du 25 avril 2016 relatif à la couverture complémentaire santé des personnes de 65 ans et plus. Ce décret ayant pour objectif de fixer un cadre aux professionnels du secteur, avec pour finalité l’obtention d’un label.
Plus le contrat est de qualité supérieure, mieux les postes de santé coûteux et les dépassements d’honoraires sont pris en charge. Il est par ailleurs important d’être attentif aux les grilles de tarifs qui évoluent en fonction de l’âge de l’assuré.
Bon à savoir : Pour bénéficier du reste à charge zéro en optique, dentaire et auditif, vous devez souscrire un contrat de mutuelle dit « responsable ».
Quel est le tarif d'une mutuelle senior ?
Les tarifs d’une mutuelle santé pour seniors dépend :
- Du type de contrat souhaité,
- De l’âge de l’assuré.
Retrouvez les fourchettes de prix moyens classées par tranche d’âge et type de contrat :
Tarifs mutuelles seniors de 65 à 79 ans
Tarifs mutuelles seniors pour les plus de 80 ans
Pour les budgets les plus modestes, la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) permet de bénéficier d’une couverture santé gratuite ou à prix bas. Il s’agit du dispositif qui remplace la CMU-C.
Bon à savoir : Il est possible de conserver une mutuelle d’entreprise après son départ en retraite. Toutefois, l’intégralité de la cotisation est désormais à votre charge avec des tarifs plafonnés pendant 3 ans.
Comment bénéficier du 100 % Santé avec sa complémentaire santé senior ?
La réforme 100 % Santé
Si les soins optiques, dentaires et auditifs sont longtemps restés inaccessibles aux bourses des seniors les plus modestes, la réforme 100 % Santé a permis de créer un panier de soins de qualité avec un reste à charge zéro pour ces postes de dépenses.
Entre 2019 et 2021, la Sécurité sociale a progressivement augmenté la base de remboursement de plusieurs équipements. En contrepartie, les professionnels se sont engagés à limiter le prix de ces dispositifs 100 % Santé et les mutuelles adhérentes au programme à rembourser le reste à charge.
Les prises en charge du 100 % Santé
Cette mesure permet de bénéficier d’un panier de soins avec zéro reste à charge pour les équipements suivants :
- 100 % Santé en optique : 17 montures adultes et 10 montures enfants en deux coloris distincts ainsi que de verres amincis traités anti-reflets et anti-rayures permettant de traiter l’ensemble des troubles de la vue.
- 100 % Santé en dentaire : Les couronnes en céramiques monolithiques, céramo-métalliques et zircone pour les dents visibles, les couronnes métalliques pour toutes les dents et des bridges céramo-métalliques pour les incisives.
- 100 % Santé en auditif : Les prothèses auditives de classe 1 (les appareils de classe 2 sont pris en charge partiellement).
Souscrire un contrat responsable
Pour prétendre au 100 % Santé, il est nécessaire que votre contrat d’assurance complémentaire soit labellisé responsable. Pour cela, le contrat doit respecter plusieurs conditions :
- Rembourser intégralement le ticket modérateur,
- Adhérer au dispositif 100 % Santé,
- Prendre en charge le forfait hospitalier journalier.
Bon à savoir : Le ticket modérateur constitue les dépenses de santé à votre charge après remboursement de la part de la Sécurité sociale. Il s’applique uniquement aux prestations qui bénéficie d’une prise en charge de l’Assurance maladie.
Comparateur mutuelle senior : quel intérêt de comparer avant de souscrire ?
Comment comparer les mutuelles seniors ?
Pour trouver une complémentaire santé senior adaptée à ses besoins et à don budget, il est recommandé de comparer plusieurs solutions. En fonction de son âge, de ses problèmes de santé et de ses antécédents, les prix et solutions sont susceptibles de fortement varier.
Ainsi, afin d’établir un comparatif des mutuelles senior, il est nécessaire d’étudier avec soin les différentes offres du marché. Il est possible pour cela de faite appel à un comparateur en ligne ou un courtier en assurance.
On se méfiera toutefois des sites web dont les données ne sont pas forcément mises à jour régulièrement et ne détaillent pas l’ensemble des prestations prises en charge.
Des services associés différents selon les assureurs
Juger la proposition de l’assurance uniquement sur les garanties serait risqué. Outre les montants de remboursements et les actes médicaux couverts, la réputation de la mutuelle et les avis clients doivent être pris en compte.
Il est également conseillé de s’assurer de la qualité de service associée aux prestations proposées par la complémentaire santé. Plusieurs points de vigilance sont ainsi à vérifier :
- Les délais de carence, soit le temps entre le règlement du soin et son remboursement effectif par la mutuelle,
- L’absence ou non d’avance de frais grâce au tiers-payant,
- Les plafonds ainsi que les exclusions garanties,
- L’accès à un réseau partenaire de professionnels de santé, ce qui peut permettre de réduire le reste à charge sur des équipements coûteux,
- L’aide à domicile suite à une hospitalisation : À l’instar de l’ARDH, certaines complémentaires prennent en charge plusieurs services à la personne suite à un séjour hospitalier (aide à l’autonomie, aide à la toilette, aide aux courses, aide au repas à domicile, téléassistance, portage de repas à domicile…),
- Les facilités pour contacter un conseiller (certaines complémentaires proposent des assistances téléphoniques 7 jours/7),
- La présence d’une agence locale pour rencontrer un conseiller,
- Les prestations de confort spécifiques telles que la prise en charge d’une aide à domicile ou du portage de repas en période de convalescence ou encore une aide financière pour l’adaptation du logement.
