Mutuelle senior : nos conseils pour bien choisir

Le mécanisme de remboursement

Chaque acte médical est basé sur un tarif conventionné fixé par la Sécurité sociale. Les complémentaires santé indiquent le montant des remboursements sur la base d’un pourcentage établi sur ce tarif. Il peut être indiqué TC (Tarif Conventionné), TR (Taux de Remboursement), BR (Base de remboursement), TRSS (Taux de Remboursement sur la Sécurité Sociale), BRSS (Base de Remboursement sur la Sécurité Sociale).

Pour estimer ses futurs remboursements, il est nécessaire de se renseigner sur le tarif conventionné pour chaque poste. Les professionnels proposent généralement un remboursement sous forme de forfait à l’année pour chaque acte. 

Certaines complémentaires proposent également des remboursements sur la base des frais réels, soit à hauteur des frais engagés. Dans ce cas, la prise en charge est intégrale ou quasi intégrale.

Lorsque l’on est senior, il est conseillé d’être particulièrement vigilent sur les forfaits de remboursement pour l’hospitalisation, la prise en charge des dépassements d’honoraires ou encore le reste à charge des ALD (affections de longue durée).

On note toutefois que la mise en place du panier 100 % Santé a permis de démocratiser l’accès de tout un chacun aux soins optiques, auditifs et dentaires.

 

Remboursement d’un forfait : un exemple en pratique

Imaginons par exemple une visite chez un médecin spécialiste qui pratique des honoraires libres. Si la consultation s’élève à 55 € sur une BR de 23 €, la Sécurité sociale vous remboursera 16,10 €.

Si votre mutuelle propose une prise en charge complémentaire à 200 % , le montant remboursé par votre assurance santé sera le suivant : (200 % x 23 €) – 16,10 € soit  29,90 €. Soit un remboursement total (Sécurité sociale + mutuelle) de 16,10 € + 29,90 €, c’est-à-dire 46 € auquel il faut déduire 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Dans cette situation, sur les 55 € de consultation facturés, 45 € vous seront donc remboursés par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé.

Pour trouver la meilleure complémentaire santé senior, il est recommandé de comparer plusieurs solutions. Ainsi, on prendra soin d’étudier les différentes offres du marché à l’aide d’un comparateur en ligne ou d’un courtier en assurance.

Il est important de choisir une mutuelle qui propose des garanties adaptées aux seniors tout en tenant compte des limites d’âge de souscription de certains contrats.  Votre choix sera guidé par le taux de prise en charge des dépenses de santé courante mais aussi par celui des actes non ou peu remboursés par l’Assurance Maladie tels que les médecines douces, les cures thermales, le podologue…

Toutefois, afin de bien faire votre choix, d’autres questions essentielles sont à se poser :

 

Identifier ses besoins en dépenses de santé

Avant de commencer les démarches permettant de comparer les assurances santé seniors, il est recommandé de noter les priorités souhaitées au regard de ses problématiques personnelles de santé (par exemple lorsque l’on présente un diabète, une perte auditive, des rhumatismes…).

Pour les petits budgets, il est souvent préférable de miser sur un ou deux postes pour lesquels les besoins sont fréquents, quitte à obtenir des garanties moins élevées pour le reste.

 

Opter pour une complémentaire santé adaptable

Cette précision est directement liée au point abordé précédemment. Il est pertinent de s’orienter vers une assurance santé modulable.

Choisir le niveau de remboursement pour chaque grand poste de dépense est indispensable pour optimiser son budget santé.

 

Des services associés qui diffèrent d’un assureur à un autre

Juger la proposition de l’assurance uniquement sur les garanties serait risqué. Il est également conseillé de s’assurer de la qualité de service associée. Plusieurs points de vigilance sont ainsi à vérifier :

• Les délais de carence, soit le temps entre le règlement du soin et son remboursement effectif par la mutuelle,
• L’absence ou non d’avance de frais grâce au tiers-payant,
• Les plafonds ainsi que les exclusions garanties,
• L’accès à un réseau partenaire de professionnels de santé, ce qui peut permettre de réduire le reste à charge sur des équipements coûteux,
• L’ARDH (Aide au Retour à Domicile après une Hospitalisation) : aide à l’autonomie, téléassistance, portage de repas…,
• Les facilités pour contacter une assistance (certaines complémentaires proposent des assistances téléphoniques 7 jours/7),
• La présence d’une agence locale pour rencontrer un conseiller,
• Les prestations de confort spécifiques telles que la prise en charge d’une aide à domicile ou du portage de repas en période de convalescence ou encore une aide financière pour l’adaptation du logement.

 

Être couvert sans questionnaire médical

Les complémentaires santé relevant du code de la mutualité proposent de bénéficier d’une couverture sans avoir à remplir aucun examen ou questionnaire médical. Ce n’est pas le cas des assurances santé privées qui demande fréquemment un questionnaire santé.

 

Les différents types de contrat de mutuelle

Les assureurs santé ou mutuelles proposent généralement trois gammes de contrat aux seniors :

• Un contrat économique,
• Un contrat intermédiaire,
• Un contrat supérieur.

Cette gamme est reprise du décret du 25 avril 2016 relatif à la couverture complémentaire santé des personnes de 65 ans et plus. Ce décret ayant pour objectif de fixer un cadre aux professionnels du secteur, avec pour finalité l’obtention d’un label.

Plus le contrat est de qualité supérieure, mieux les postes de santé coûteux et les dépassements d’honoraires sont pris en charge. Il est par ailleurs important d’être attentif aux les grilles de tarifs qui évoluent en fonction de l’âge de l’assuré. 

Bon à savoir : Pour bénéficier du reste à charge zéro en optique, dentaire et auditif, vous devez souscrire un contrat de mutuelle dit « responsable ».

 

La réforme 100 % Santé

Si les soins optiques, dentaires et auditifs sont longtemps restés inaccessibles aux bourses des seniors les plus modestes, la réforme 100 % Santé a permis de créer un panier de soins de qualité avec un reste à charge zéro pour ces postes de dépenses.

Entre 2019 et 2021, la Sécurité sociale a progressivement augmenté la base de remboursement de plusieurs équipements. En contrepartie, les professionnels se sont engagés à limiter le prix de ces dispositifs 100 % Santé et les mutuelles adhérentes au programme à rembourser le reste à charge.

 

Les prises en charge du 100 % Santé

Cette mesure permet de bénéficier d’un panier de soins avec zéro reste à charge pour les équipements suivants :

• 100 % Santé en optique : 17 montures adultes et 10 montures enfants en deux coloris distincts ainsi que de verres amincis traités anti-reflets et anti-rayures permettant de traiter l’ensemble des troubles de la vue.
• 100 % Santé en dentaire : Les couronnes en céramiques monolithiques, céramo-métalliques et zircone pour les dents visibles, les couronnes métalliques pour toutes les dents et des bridges céramo-métalliques pour les incisives.
• 100 % Santé en auditif : Les prothèses auditives de classe 1 (les appareils de classe 2 sont pris en charge partiellement).

 

Souscrire un contrat responsable

Pour prétendre au 100 % Santé, il est nécessaire que votre contrat d’assurance complémentaire soit labellisé responsable. Pour cela, le contrat doit respecter plusieurs conditions :

• Rembourser intégralement le ticket modérateur,
• Adhérer au dispositif 100 % Santé,
• Prendre en charge le forfait hospitalier journalier.

Bon à savoir : Le ticket modérateur constitue les dépenses de santé à votre charge après remboursement de la part de la Sécurité sociale. Il s’applique uniquement aux prestations qui bénéficie d’une prise en charge de l’Assurance Maladie.