Qu’est ce qu’une Affection de Longue Durée ?
Le terme Affection de Longue Durée désigne le dispositif de prise en charge des pathologies graves, invalidantes, longues et coûteuses.
On distingue les ALD exonérantes –affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et onéreux, et qui ouvrent droit à une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie– des ALD non exonérantes –affections qui entrainent des soins continus et une interruption de travail pendant au moins 6 mois, mais n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur–.
Liste des ALD
La liste des Affections de Longue Durée « ALD 30 », établie par décret, dénombre trente pathologies ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur.
Le ticket modérateur désigne le reste à charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale. Son exonération indique une dispense de ce restant dû. En clair, vous n’aurez rien à avancer concernant si votre affection est listée en ALD 30.
Liste ALD 30
- Accident vasculaire cérébral invalidant,
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques,
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques,
- Bilharziose compliquée,
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves,
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses,
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH),
- Diabète de type 1 et diabète de type 2,
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave,
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères,
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves,
- Maladie coronaire,
- Insuffisance respiratoire chronique grave,
- Maladie d’Alzheimer et autres démences,
- Maladie de Parkinson,
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé,
- Mucoviscidose,
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif,
- Paraplégie,
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique,
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive,
- Affections psychiatriques de longue durée,
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives,
- Sclérose en plaques,
- Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne,
- Spondylarthrite grave,
- Suites de transplantation d’organe,
- Tuberculose active, lèpre,
- Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
D’autres maladies, également prises en charge à 100 %, s’ajoutent à cette liste :
- Les maladies hors liste : Ce sont les pathologies graves et évolutives ou entraînant une invalidité, dont le traitement est long (plus de 6 mois) et particulièrement onéreux.
- Les polypathologies : Elles désignent un état pathologique invalidant dû à plusieurs maladies, qui nécessite une prise en charge longue et coûteuse. On les rencontre souvent chez les personnes âgées.
Prise en charge des ALD
La demande de prise en charge au titre d’une ALD se fait par le médecin traitant auprès de la caisse d’assurance maladie de l’assuré ; l’obtention est subordonnée à l’accord du service médical de la caisse.
La qualification en ALD donne lieu à l’établissement d’un nouveau protocole de soins par le médecin traitant, qui est validé par le médecin-conseil de l’assurance maladie et signé par le patient. Ce document, à présenter lors de chaque consultation, précise le parcours de soins et ouvre le droit à la prise en charge à 100 %.
Attention : Les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 1€ ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie, même en ALD.
L’exonération du ticket modérateur est accordée pour une durée variable en fonction du type d’affection, renouvelable pour une période équivalente ou pour dix ans.
Comment renouveler son ALD ?
Lorsque le patient est âgé de 80 ans et plus, l’ALD est renouvelée automatiquement par le service médical de la caisse d’assurance maladie (exceptions faire pour la bilhaziose, la tuberculose, la lèpre et les affections hors liste). L’assuré reçoit une notification de renouvellement.
Lorsque le patient est âgé de moins de 80 ans, le renouvellement s’opère en fonction de la pathologie :
- soit automatiquement par l’assurance maladie (cela concerne 17 ALD) : l’assuré reçoit une notification de renouvellement d’ALD.
- soit par le médecin traitant de manière argumentée et formalisée. Ce dernier peut procéder au renouvellement sur le site internet de l’assurance maladie.
Bon à savoir : Un mois avant la fin de la durée initiale, l’assuré est prévenu par courrier de l’échéance de sa prise en charge.
