DMLA : définition, symptômes et traitements

Il existe plusieurs types de DMLA, mais il est important de distinguer la maculopathie liée à l’âge, correspondant à la phase initiale de la maladie, des formes tardives, atrophiques et exsudatives, qui apparaissent à un stade plus avancé.

 

La maculopathie liée à l’âge (MLA)

Également qualifiée de forme « sèche précoce », la MLA correspond à la phase initiale de la maladie. Lors d’un examen de dépistage, des petits dépôts blanchâtres dans la macula peuvent être perçus par l’ophtalmologiste. Cependant, ces lésions restent asymptomatiques et n’impactent pas, ou très peu, l’acuité visuelle. Avec le temps, la MLA peut demeurer stable, mais dans près de la moitié des cas, cette forme évolue vers une forme pathologique : la DMLA.

 

La DMLA sèche

Forme la plus courante et la moins grave, la DMLA sèche ou atrophique représente entre 85 et 90 % des cas. La pathologie affecte la zone centrale de la rétine causant une altération de la vision centrale. En cause, la disparition progressive des cellules photoréceptrices de la macula. Les premiers signes sont une baisse lente et progressive de la vue, avec l’apparition de tâches dans le champ visuel, entraînant une gêne dans les activités quotidiennes et de précision : lecture, écriture, conduite, couture… mais aussi dans la reconnaissance des visages. La vision périphérique est toutefois conservée. Affectant un seul œil ou les deux yeux, la maladie évolue généralement de manière lente, sur plusieurs années. À l’heure actuelle, aucun thérapeutique n’existe pour traiter cette forme. C’est pourquoi une surveillance ophtalmologique est nécessaire afin d’éviter une évolution vers la forme humide, dont les atteintes sont plus sévères.

 

La DMLA humide

Forme plus rare, la DMLA humide ou DMLA exsudative ou DMLA néovasculaire constitue environ 10 à 15 % des cas. Cette variante se caractérise par la prolifération de vaisseaux sanguins anormaux au sein la macula. Leur fragilité entraîne des œdèmes et des hémorragies rétiniennes, provoquant des lésions, voire le soulèvement de la rétine ainsi que des troubles de la vue comme l’apparition d’une tâche centrale et la déformation des lignes. Son évolution rapide peut conduire à une perte de la vision centrale en quelques mois, voire en seulement quelques semaines ou même quelques jours. Pour cette forme, un diagnostic précoce est primordial car son évolution peut être ralentie à l’aide de traitements permettant de stabiliser et parfois même, d’améliorer la vue.

Si elle n’occasionne pas la cécité totale, la DMLA conduit à un trouble de la vision centrale, progressif ou brutal, en fonction de la forme –sèche ou humide– de la maladie. Dans la majorité des cas, au stade précoce, les symptômes très modérés passent généralement inaperçus. Avec le temps, des signes plus alarmants apparaissent et doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste, seul praticien habilité à éliminer les autres causes de déficience visuelle et à poser le diagnostic d’une DMLA.

 

La perte de la vision centrale

Dans un 1^er temps, la DMLA débute par une simple gêne visuelle avec :

• Une vision floue, une impression de brouillard,
• Une altération de la vision des couleurs,
• Une impression d’assombrissement, d’où le besoin de bénéficier d’un éclairage plus intense, par exemple, pour lire ou pour écrire.

Dans un 2^nd temps, la vue se dégrade nettement avec des symptômes significatifs :

• Une baisse de l’acuité visuelle et des difficultés pour percevoir les détails et ainsi, effectuer des tâches précises,
• Une perception moindre des contrastes,
• Une déformation des lignes droites horizontales ou verticales qui apparaissent ondulées ou déformées,
• Une sensibilité aux lumières éblouissantes et un long temps de récupération après une exposition brutale à la lumière forte. Ce symptôme qui peut se faire sentir également dès le début.

Enfin, une ou plusieurs taches aveugles, les scotomes, s’installent au centre du champ visuel et amputent la vision centrale.

 

L’importance du dépistage de la DMLA

Le dépistage précoce de la DMLA est primordial, car plus sa prise en charge est rapide, meilleures sont les chances de stabiliser cette pathologie oculaire chronique. À partir de 55 ans, un contrôle annuel auprès d’un ophtalmologue est ainsi préconisé. Il est également possible de contrôler l’apparition de symptômes grâce à un simple test d’autosurveillance : le test de la grille d’Amsler.

Composée d’une succession de lignes verticales et horizontales positionnées autour d’un point central, la grille d’Amsler permet de vérifier votre acuité visuelle. Son mode d’emploi est simple. Il suffit de porter ses lunettes ou lentilles de lecture, de positionner la grille à une distance de lecture de classique et de fixer le point central de la grille en prenant soin de cacher un œil, et de renouveler l’opération pour le deuxième œil. Si des distorsions (lignes ondulées) ou des zones floues apparaissent, il peut s’agir d’un signe précurseur de DMLA. Il est alors primordial de consulter un ophtalmologiste très rapidement.

 

Bon à savoir : Il est possible de percevoir des déformations de la grille sans être porteur d’une DMLA. À l’inverse, certaines personnes atteintes de DMLA peuvent ne pas visualiser de distorsions. Ce test à lui seul n‘est donc pas suffisant pour repérer la pathologie. Plusieurs examens complémentaires sont nécessaires pour poser le diagnostic de DMLA.

 

Le diagnostic de la DMLA

Plusieurs examens permettent d’identifier la présence de la pathologie, de déterminer sa forme et de suivre son évolution :

• Un examen du fond de l’œil : Cette observation permet de déceler la présence ou non de lésions au niveau de la macula, de la rétine et des vaisseaux rétiniens,
• Une angiographie : Consistant à photographier les vaisseaux de la rétine après une injection intraveineuse d’un produit de contraste, cet examen permet de préciser le type de DMLA (sèche ou humide),
• Une tomographie par cohérence optique (OCT) : Très utilisé pour la surveillance de la DMLA exsudative, ce scanner de l’œil permet d’analyser l’état de la rétine des patients. Il s’agit d’un examen indolore et sans danger.

Différentes causes peuvent influer sur l’apparition et l’évolution d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge. Certains facteurs tels que l’âge ou l’hérédité ne peuvent être modifiés. En revanche, il est possible d’intervenir sur les éléments environnementaux tels que l’alimentation et l’hygiène de vie.

 

Les causes de la DMLA

Parmi les facteurs non modifiables propices au développement d’une DMLA, on retrouve :

• Le vieillissement : La cause première de la maladie est l’avancée en âge. La DMLA apparaît dans la majorité des cas à partir de 50 ans et touche près de 30 % des personnes âgées de plus de 75 ans.
• La génétique : L’hérédité joue également un rôle dans le développement de la maladie. Le risque est ainsi quatre fois plus important s’il existe un cas au sein de la famille.
• Le sexe : Les femmes présentent un risque multiplié par deux de développer la maladie par rapport aux hommes.

 

Les facteurs de risque

Le mode de vie et les habitudes alimentaires ont également une incidence dans la survenue de l’affection :

• La consommation de tabac a une forte incidence sur l’apparition de la DMLA. Selon l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale), un fumeur aurait ainsi de trois à six fois plus de risques de développer la pathologie. Par ailleurs, le tabagisme actif et dans une moindre mesure, le tabagisme passif, accélèrent l’évolution de la maladie.
• Une alimentation riche en graisses augmente d’environ 10 % le risque de développer la DMLA. Au contraire, une alimentation saine et équilibrée avec fruits et légumes, poissons gras et sans excès d’alcool réduit jusqu’à 70 % l’apparition de la pathologie et ralentit sa progression.
• L’obésité et les maladies cardio-vasculaires impactent la progression de la maladie et en augmentent sensiblement le risque. Aussi, pour ralentir la DMLA, il est important d’adopter des règles d’hygiène de vie simples : limiter la consommation d’aliments gras, salés et sucrés, contrôler régulièrement son poids, surveiller son taux de cholestérol et sa pression artérielle, pratiquer une activité physique régulière afin d’éviter la sédentarité.
• L’exposition aux rayons UV accélère l’évolution de la maladie en particulier chez les personnes aux yeux clairs. Ainsi, il est conseillé de porter des lunettes solaires adaptées ainsi qu’une casquette à visière afin de préserver sa vue. Il est également recommandé de se prémunir des dangers de la lumière émise par les écrans de téléviseurs, ordinateurs, tablettes, smartphone, lampes LED qui contribuent à accélérer le vieillissement de la rétine. Le port de lunettes anti lumière-bleue est vivement recommandé.

Bien qu’il n’existe pas de traitement curatif pour soigner la forme atrophique, certains compléments alimentaires associés à une bonne hygiène de vie contribuent à ralentir la progression de la maladie et à prévenir une évolution vers la forme humide, source de complications plus sévères.

Il existe en revanche des traitements efficaces pour prendre en charge la DMLA exsudative. Il est crucial d’y avoir recours le plus tôt possible afin d’enrayer la pathologie.

 

La prévention de la forme sèche

S’il n’est pas encore possible de traiter définitivement la DMLA atrophique à l’heure actuelle, plusieurs études médicales ont démontré le rôle prépondérant de certains nutriments riches en anti-oxydants, minéraux et acide gras. Leur consommation limite le risque de développer ou d’aggraver la pathologie.

• La consommation d’antioxydants (vitamines C et E) et de certains minéraux (zinc, sélénium) aide à ralentir la progression d’une DMLA à un stade déjà avancé. Les caroténoïdes lutéine et zéaxanthine jouent un rôle protecteur contre la phototoxicité, en se fondant dans la macula. Présents dans certains fruits et légumes et autres aliments riches en carotène, ces pigments sont apportés exclusivement par l’alimentation. On les retrouve notamment dans les oranges, les mangues, les myrtilles, les framboises, les mûres, le brocoli, la patate douce, le chou vert, les courgettes, la courge, les carottes, les petit-pois… ou encore le jaune d’œuf.
• La consommation d’oméga-3, et en particulier du DHA (acide docosahexaénoique), est indispensable au bon fonctionnement des photorécepteurs de la rétine et pourrait réduire de 68 % le risque de développer une DMLA. Il est donc préconisé de consommer des poissons gras (saumon, maquereau, hareng, thon, sardine, etc) deux fois par semaine mais aussi des oléagineux tels que les noix, le soja ou le germe de blé.

 

Le traitement de la DMLA humide

Le principal traitement pour contrôler la DMLA humide est médicamenteux. Sa prise en charge passe par l’injection de médicaments anti-angiogéniques (anti-VEGF) directement à l’intérieur de l’œil, par voie intra-vitréenne. Cette thérapeutique permet de bloquer la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins au sein de la macula. Trois inhibiteurs de VEGF sont utilisés : le ranibizumab, le pegaptanib et l’aflibercept. Cependant, pour être efficaces, ceux-ci doivent être utilisés le plus tôt possible. Ce traitement parvient à stopper la maladie dans trois cas sur quatre et à l’améliorer dans un cas sur trois.

En cas d’intolérance ou de contre-indication à ces médicaments, d’autres options thérapeutiques sont envisageables :

• La photocoagulation au laser consiste à cautériser les néo vaisseaux (la partie malade de la rétine). Cette intervention ne peut toutefois intervenir qu’à un stade précoce, lorsque les lésions n’ont pas encore atteint le centre de la macula et que la baisse de la vision n’est pas trop importante. En raison des risques importants de perte partielle de la vue, cette technique n’est préconisée que dans 20 % de cas spécifiques.
• La photothérapie dynamique (PDT) est une technique qui permet de détruire les vaisseaux anormaux de la rétine à l’origine de la DMLA humide. Ce traitement est utilisé en cas de contre-indications aux injections intraoculaires ou lorsque les anti-VEGF se sont montrés inefficaces. Il consiste à injecter par voie intraveineuse un produit photosensibilisant, la Vertéporfine, qui se fixe à l’intérieur des néo vaisseaux. L’irradiation par un faisceau laser sur la zone à traiter va provoquer une réaction chimique et scléroser temporairement les vaisseaux sans détruire la rétine. Plusieurs séances sont souvent nécessaires pour assurer une stabilisation de l’acuité visuelle.
• La radiothérapie externe a été proposée comme traitement de la DMLA exsudative afin d’empêcher la croissance de nouveaux vaisseaux dans la rétine.

 

Les avancées de la recherche médicale

Si l’on sait traiter la DMLA humide, il n’existe cependant pas encore de traitement probant pour soigner la DMLA sèche. Toutefois, des chercheurs ouvrent des voies prometteuses visant à trouver de nouvelles thérapies pour ce type de maladie oculaire, souvent difficile à traiter.

• La thérapie génique utilise la technique des ciseaux génétiques. Dans ce traitement, une injection de virus inoffensif contenant de l’ADN modifié est pratiquée à l’arrière de l’œil. Le virus a pour objectif de se propager dans tout l’œil afin d’infecter les cellules rétiniennes et de libérer le gène. L’œil va alors fabriquer une protéine conçue pour empêcher les cellules de mourir et garder ainsi la macula en bonne santé. Pour l’heure, les essais sont toujours en cours. En cas de succès, l’objectif est de stopper la DMLA avant que la perte de vision ne survienne.
• Consistant à greffer des cellules souches dans la rétine, la thérapie cellulaire vise à enrayer la dégénérescence de la membrane rétinienne. Prometteuses, les avancées récentes de cette technique laissent même espérer la possibilité de recouvrer la vue dans certains cas.
• Encore en phase expérimentale, l’implant rétinien consiste à substituer les photorécepteurs qui dégénèrent par une rétine artificielle. Positionné sous la macula afin de stimuler les neurones, l’implant permet aux patients de lire à nouveau grâce au port de lunettes équipées de rayons infrarouges.

En tant que maladie chronique invalidante, la DMLA implique un suivi médical régulier, afin de surveiller son évolution. Mais au-delà des symptômes, la pathologie impacte également l’état psychologique ainsi que la vie sociale et professionnelle des malades. Il est nécessaire d’apprendre à vivre avec une déficience visuelle et d’adapter son mode de vie.

Dans un premier temps, plusieurs dispositifs d’aides techniques permettent d’améliorer le quotidien des patients :

• Les loupes optiques, permettant de grossir jusqu’à 25 fois un texte ou un objet,
• Les filtres protecteurs, renforçant la perception des contrastes,
• Les dispositifs électroniques, tels les vidéo agrandisseurs, pour faciliter la lecture de tout type de documents.

Seul un opticien spécialiste basse vision est en mesure de réaliser des tests d’évaluation des capacités visuelles et de préconiser un appareillage adapté.

En complément de ces outils, la rééducation basse vision apparaît d’une aide précieuse pour apprendre à voir autrement. Son principe s’appuie sur la rééducation fonctionnelle et fait intervenir plusieurs professionnels de santé –opticien, orthoptiste, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue…–. Leur rôle est de permettre aux patients d’utiliser au mieux les capacités préservées et de conserver un maximum d’autonomie. Cette rééducation permet de soutenir la qualité de vie des patients atteints de DMLA.